تغییرات جدید در احیاء قلبی- ریوی

"و من احیاها فکانما احیا الناس جمیعا":هر کس نفسی را حیات بخشد(از مرگ نجات دهد)مثل آن است که همه مردم را حیات بخشیده است."قران کریم سوره مائده آیه 32" احیاء قلبی-ریوی شامل اقداماتی است که برای بازگرداندن اعمال حیاتی دو عضو مهم قلب وریه انجام می¬شود وتلاش می‌شود تا گردش خون وتنفس به طور مصنوعی تا زمان برگشت جریان خون خودبخودی بیمار برقرار شود .اما بدلیل اینکه بدون این اقدامات به علت فقدان اکسیژن مرگ مغزی دائمی در عرض زمان کمتر از6-4 دقیقه(زمان طلایی) ایجاد می¬شود واژه احیاءقلبی-ریوی(CPR) در سال 1988 به پشنهاد پیتر سفر (پدر علم احیاء) بخاطر اهمیت احیاء مغز وحفظ کارکرد آن به احیاء قلبی،ریوی ومغزی(CPCR) تغییر نام داد.

در ایالات متحده سالانه 330000نفر دچار ایست قلبی خارج از بیمارستان می‌شوند،وتخمین زده می‌شود مشابه با همین مقدار در خلال بستری شدن در بیمارستان ایست قلبی رخ می¬دهد. ایست قلبی- تنفسی بی گمان یکی از خطیرترین وضعیت¬هایی است که نیاز به اقدام فوری وسنجیده جهت حفظ حیات وپیشگیری از ضایعات جبران ناپذیر سیستم های حیاتی بدن دارد.از آن جایی که این اقدامات بر اساس پروتکل های خاصی صورت می‌گیرد لازمه اجرای آن کسب دانش زمینه¬ای ومهارت وتجربه فرد احیاگر می¬باشد. سالانه 2 میلیون نفر در آمریکا می¬میرند که 25% آنها در نتیجه پاتوفیزیولوژی حاد می¬باشد. این موارد قبل از کهولت سن روی داده و در غیاب بیماری لاعلاج می¬باشند،از این تعداد حدود 250هزار نفر تحت عملیات احیاء قرار می گیرند،عده زیادی از آنها فوت شده و عده زیادی هم دچار ضایعات شدیدی می‌شوند.هدف از احیاء قلبی- ریوی کاهش این گونه مرگ ومیرها و جلوگیری از بروز این عوارض می باشد.در حال حاضر فقط 10 درصد موارد احیاء داخل یا خارج از بیمارستان موجب بقاء طولانی مدت بیماران می‌شود.در بهترین حالت تنها 20 درصد موارد احیاء در خارج از بیمارستان باعث بقاء بیماران می‌شود که به نظر می رسد این مقدار در داخل بیمارستان کمتر نیز باشد. ایست قلبی- تنفسی یکی از مواردی است که بطور غیر منتظره در هر زمان ومکانی اتفاق می افتد،ونیمی از تمامی مرگ ومیرها ناشی ازآن می باشد.اگرچه بسیاری از این موارد را با شروع سریع احیاء می توان نجات داد.میزان بقاء بیماران وبهبود پیامدهای بلند مدت بیماران بعد ازاحیاء وابسته به شروع سریع احیاء و انجام مداخلات پیشرفته قلبی دارد،که در واقع همان توالی مراحل زنجیره بقاء که شامل دسترسی سریع واولیه به بیمار،شروع سریع احیاء وحمایت های پایه حیات،دفیبریلاسیون به موقع بیمار و انجام حمایت های پیشرفته حیات می باشد.این مقاله در واقع مروری بر مقالات منتشر شده در ارتباط با احیاء قلبی –ریوی وتغییرات اساسی آن در خلال سالهای اخیر می¬باشد،که بر اساس 281 تجربه بین المللی در زمینه احیاء و با بررسی تحقیقات مختلف در مدت زمان 36 ماه تا قبل از برگزاری کنفرانس سال 2005 صورت گرفته است. 1-تغییرات عمده در اقدامات پایه حیات(BLS) در بزرگسالان: *تأکید بر انجام ماساژقلبی با کیفیت بالا که به صورت فشردن سریع وبا عمق مناسب در تمامی بیماران(Push hard&Push fast) و اجازه برگشت قفسه سینه به حالت اول بعد از هر بار فشردن آن(Chest recoil) و کاهش زمان توقف برای چک کردن نبض و ریتم بیماران وبه حداقل رساندن وقفه در هنگام انجام ماساژ قلبی در پروتکلهای جدید مورد تأکید می¬باشد (Minimize interruption chest compression forcheck pulse) *تصمیم برای شروع احیاء قلبی –ریوی در زمانی که بیمار غیر پاسخگو بوده و تنفس طبیعی ندارد صورت می¬گیرد. *احیاگران باید برای انتخاب محل دادن ماساژ قلبی دست خود را در مرکز قفسه سینه بیمار قرار داده واز تلف کردن وقت با بکارگیری روش Rib marginکه دیگر توصیه نمی¬شود خودداری کنند. *نسبت ماساژ قلبی به تهویه مصنوعی در تمام قربانیان ایست قلبی بزرگسال 30:2 می¬باشد.این میزان همچنین برای اطفال و نوزادان(به غير از نوزاد تازه متولد شده) وقتی که احیاء توسط یک نفر و یا توسط احیاگران غیر حرفه¬ای صورت می¬گیرد در نظر گرفته می¬شود. *در احیاء بزرگسالان زمان دادن تهویه مصنوعی بجای دو ثانیه به یک ثانیه تغییر کرده است. *احياگران غير حرفه¬اي نبايد ضربان نبض كاروتيد را چك كنند،بلكه بايد بلافاصله بعد از اينكه بيمار غير پاسخگو بود و تنفس نداشت CPRرا شروع كنند. * احياگران غير حرفه¬اي براي باز كردن راه هوايي در تمامي قربانيان فقط مجاز به انجام مانور Head tilt-Chin liftهستند. *احياگران حرفه¬اي در صورت عدم موفقيت در باز كردن راه هوايي در بيماران ترومايي با مانور jaw thrustبه علت اهميت باز بودن راه هوايي مي¬توانند از مانور Head tilt-Chin liftاستفاده كنند. * در احیاء بزرگسالان دو تنفس اولیه که در ابتدا داده می¬شد حذف شده ودر عوض پس از محرز شدن ایست قلبی بلافاصله تعداد 30 ماساژ قلبی داده می¬شود. * در طی احیا دو نفره وقتی لوله تراشه ویا سایر وسایل پیشرفته اداره راه هوایی گذاشته شد دیگر نیازی به انجام سیکلهای هماهنگ ماساژ و تهویه نیست بلکه ماساژ دهنده باید به طور یکنواخت با سرعت 100 ماساژ در دقیقه و تهویه کننده هر 8-6 ثانیه یک دم یک ثانیه¬ای (10-8 تنفس در دقیقه ) بدوی قطع ماساژانجام دهد. * هیپرونتیله کردن بیمار در حین CPRبه علت کاهش برون ده قلبی و خونرسانی به بافت مغز بسیار مضرمی¬باشد. *زدن Pericardial Thumbدر BLSدیگر توصیه نمی¬شود، ولی شواهدی دال بر ممنوعیت آن در ACLSوجود ندارد. *به منظور جلوگیری از خستگی و کاهش کیفیت احیاء در زمان دادن ماساژ قلبی احیاگران باید هر 2 دقیقه جای خودرا عوض کنند. 2-تغییرات عمده در استفاده از دستگاه شوک الکتریکی خارجی خودکار( AED): *برنامه¬های دسترسی عمومی به دفیبریلاتور( PAD) برای مکانهایی که استفاده از آن در خلال 2 سال برای ایست قلبی شاهد متجاوز از یکبار می¬باشد توصیه می¬شود. *به ازای هر 1 دقیقه تأخیر در شوک دادن به بیماران به میزان 10%-7% از میزان بقاء بیماران کاسته می¬شود. *در تمامی بیماران با ریتمهای قابل شوک دادن یک شوک مجزا بجای 3 شوک پشت سر هم (Three stake shock) داده شده و به دنبال آن بلافاصله 2 دقیقه ماساژ قلبی و تهویه مصنوعی بدون وقفه وتوقف به منظور چک کردن نبض ویا برگشت ریتم بیمار صورت می¬گیرد. * برای دفیبریله کردن بالغین با استفاده از دفیبریلاتور دستی مونوفازیک 360ژول توصیه می¬شود. *دوز اول برای دفیبریله کردن با استفاده از دفیبریلاتور بای¬فازیک بستگی به شکل امواج دفیبریلاتور دارد. *.برای آنهایی که امواج بای¬فازیک نوع BiphasicTruncated Exponentional) ) تولید می¬کنند 200-150 ژول و برای امواج بای¬فازیک نوع Rectilinear 120ژول توصیه می¬شود. *به منظور تأثیر بیشتر بهتر از پدل Apexکه در خط زیر بغلی گذاشته می¬شود در محور عمودی قرار گیرد. *فشار روی پدلها در هنگام دادن شوک 8 کیلوگرم در بزرگسالان و 5 کیلوگرم در بچه¬های 8-1 سال می¬باشد. 3-تغییرات عمده در اقدامات پیشرفته حیات( ALS) در بزرگسالان: •انجام احیاء قلبی –ریوی قبل از دفیبریلاسیون *احیاگران حرفه ای که در ایست قلبی غیر شاهد در داخل بیمارستان شرکت می کنند باید قبل از انجام دفیبریلاسیون 2 دقیقه CRRبا نسبت 30:2 را بطور موثر انجام دهند. *در ایست قلبی شاهد در خارج از بیمارستان نباید انجام دفیبریلاسیون توسط احیاگران حرفه¬ای به تأخیر انداخته شود. *در ایست قلبی در داخل بیمارستان با ریتم های قابل شوک دادن نیز نباید دفیبریلاسیون به تأخیر انداخته شود. •استراتژیهای دفیبریلاسیون بیماران * درمان فیبریلاسیون بطنی( VF) و تاکی¬کاردی بطنی( VT) بدون نبض توسط 1 شوک به مقدار انرژی 200-150 ژول در دستگاههای بای فازیک و 360 ژول در دستگاههای منوفازیک و سپس انجام CPRبه مدت2 دقیقه(5 سیکل با نسبت 30:2) صورت می¬گیرد. *بعد از انجام 2 دقیقه CPRنبض و ریتم بیمار چک می¬شود ودر صورت نیاز به دادن شوک دیگر شوکهای بعدی نیز با همان مقادیر اولیه ذکر شده وبدون تغییر داده می¬شود. *در صورت باقی ماندن ریتم VFویا VTبدون نبض بعد از دادن شوک اول يا دوم می¬توان از داروی آدرنالین(اپی نفرین) 1 میلی گرم به صورت وریدی استفاده کرد. *از آدرنالین با دوز 1 میلی گرم هر 3 تا 5 دقیقه تا زمان وجود VTویا VFمی¬توان استفاده کرد. *از داروی وازوپرسین به مقدار 40 واحد بین المللی و بصورت تنها یک دوز بجای دوز اول ویا دوم اپی نفرین می¬توان استفاده کرد.ولی هنوز هیچ دارویی جای اپی نفرین را در احیاء پر نکرده است،وتحقیقات بیشتری در این زمینه باید صورت بگیرد. *اگر این شک وجود دارد که ریتم بیمار آسیستول و یا فیبریلاسیون بطني می¬باشد،بجای انجام دفیبریلاسیون CPRبا نسبت 30:2 برای 2 دقیقه انجام می¬شود. •داروهای آنتی آریتمیک *اگر بعد از دادن شوک سوم ریتم VFویا VTهمچنان پابرجا بود،از داروی آمیودارون قبل از دادن شوک چهارم و به میزان 300 میلی¬گرم به صورت بولوس داخل وریدی استفاده می شود.دوز بعدی آمیودارون 150 میلی گرم و دوز نگه دارنده آن در خلال 24 ساعت 900 میلی¬گرم می¬باشد. *در صورت عدم وجود آمیودارون از لیدوکایین با دوز 5/1-1میلی گرم به ازای هریک کیلوگرم وزن بدن در ابتدا و سپس دوز 75/0-5/0میلی گرم به ازای هر یک کیلوگرم وزن استفاده می¬شود.دوز لیدوکایین در 1 ساعت اول نباید از سقف 3 ميلي گرم به ازاي هر يك كيلو¬گرم از وزن بدن تجاوز کند. *استفاده از بريتليوم در درمان VFوVTدیگر توصیه نمی¬شود. •درمان آسیستول وفعالیت الکتریکی بدون نبض( PEA) *به محض دسترسی وریدی تزریق 1میلی¬گرم آدرنالین و تکرار آن هر 3 تا 5 دقیقه به همراه CPRتازمان برگشت جریان خون و نبض بیمار(ROSC) صورت می¬گیرد. * استفاده از داروی آتروپین به علت اثرات واگولیتیک آن وبا سقف دوز 3 میلی¬گرم در درمان آسیستول وPEAبا ریت کمتر از 60 صورت می گیرد.حتی در برخی منابع تزریق3میلی¬گرم آتروپین به صورت یک دوز تنها در موارد ذکر شده توصیه می¬شود.دستگاه ضربان سازدیگر در درمان آسیستول جایی ندارد.استفاده از دوزهاي بالاي آتروپين در برخي موارد مثل مسموميت با ارگانوفسفرها انجام مي¬شود. •درمان با داروهای ترمبولیتیک *انجام CPRهیچ منع مصرفی برای درمان با داروهای ترمبولیتیک ایجاد نمی¬کند،در بیمارانی که ایست قلبی آنها در نتیجه آمبولی ریوی بوده ویا مشکوک به وجود آمبولی ریوی هستند از داروهای ترمبولیتیک استفاده می¬شود. •مراقبتهای پس از احیاء *کاهش دمای بدن به اندازه34-32 درجه سانتیگراد در بیماران با برگشت جریان خون ونبض پس از CPR، به خصوص بيماران با ريتم قلبي اوليه فيبريلاسيون بطني كه در خارج از بيمارستان دچار ايست ناگهاني قلبي شده¬اند،در خلال 24 ساعت اول می¬تواند باعث بهبود پیامدهای نورولوژیک این بیماران شود. انفوزیون 30 ميلي ليتر به ازاي هر يك كيلوگرم وزن بدن از محلول نرمال سالین 4 درجه سانتیگراد که باعث کاهش درجه حرارت مرکزی بدن به میزان 5/1 درجه سانتیگراد می¬شود و سپس به صورت آهسته در هر ساعت دمای بدن 5/0-25/0 سانتیگراد افزایش داده می¬شود.البته تحقیقات بیشتری در زمینه سودمندی این روش لازم می¬باشد. *استفاده از وسایل جایگزین برای اداره راه هوایی از قبیلLMA,و Combi Tubeدر صورت عدم موفقيت در لوله گذاري داخل تراشه توصیه می¬شود. * تایید محل لوله تراشه هم نیاز به بررسی کلینیکی و هم استفاده از یک وسیله مثل دتکتور CO2بازدمی یا دتکتور مری دارد. 4- تغییرات در احیاء قلبی- ریوی کودکان: •اقدامات پایه حیات در کودکان *احیاگران غیر حرفه ای ویا افراد حرفه ای در احياء كودكان و نوزادان قبل از اطلاع به اورژانس و درخواست کمک باید 2 دقیقه CPRرا انجام دهند،که به صورت دادن 5 تنفس اولیه و به دنبال آن انجام CPRبا نسبت 30:2 به مانند احیاء بزرگسالان مي¬باشد. *اگر 2 نفر و یا تعداد بیشتری احیاگر حرفه¬اي وجود دارد از نسبت 15:2 برای احیاء کودکان تا سن بلوغ استفاده می¬شود.اما احياگران غير حرفه¬اي با هر تعدادي كه باشند، بايد از همان نسبت 30:2براي احياء كودكان استفاده كنند. *محل فشردن قفسه سینه در کودکان ونوزادان نيمه تحتانی استرنوم و میزان فشار به اندازه¬ای است که يك دوم تا یک سوم قطر قدامي- خلفي قفسه سینه فشرده شود. * در نوزادان زیر یکسال تکنیک ماساژ قلبی به صورت روش دو انگشتی(Two finger) برای احیاء توسط یک احیاگر و روش دو شستی(Two thumb) در احیاء توسط دو یا چند احیاگر توصیه می شود.در کودکان بالاتر از یکسال تفاوتی بین استفاده از تکنیک یک و یا دو دستی وجود ندارد وبسته به راحتی وترجیح احیاگر واندازه جثه كودك از یکی از این روشها استفاده می¬شود. *دستگاه AEDرا می¬توان در کودکان بین 8-1 سال وبا بکارگیری تضعیف کننده های خروجی انرژی استفاده کرد. حتي در صورت عدم وجود اين تضعيف كننده¬ها استفاده از دستگاه AEDاستاندارد در اين گروه سني توصيه مي¬شود.هیچ گونه مدرکی در حمایت ویا عدم حمایت از بکارگیری AEDدر کودکان زیر یکسال وجود ندارد. در کودکان بالاي 8 سال هم از AEDاستاندارد استفاده می¬شود. •اقدامات پیشرفته حیات *در بیمارستان ممکن است علاوه بر لوله¬های بدون کاف در شرایط خاصی مثل کمپلیانس ضعیف ریه¬ها،مقاوت بالای راه هوایی و نشت هوا به دلیل گلوت بزرگ از لوله های کاف دار استفاده شود.مقدار فشار داخل کاف باید پایینتر از 20 سانتیمتر آب باشد. *میزان انرژی مورد استفاده برای شوک قلبی کودکان در تمامی دستگاهها ودر دفعات مختلف شوک 4j/kgمی باشد. در برخي منابع ميزان انرژي شوك اوليه در كودكان به ميزان 2j/kgذكر شده است. اندازه پدل کودکان 12-8 سانتیمتر می¬باشد. *در مان VFوVTدراطفال مشابه با بزرگسالان بوده وبه صورت دادن یک شوک با میزان 4j/kgوبه دنبال آن برگشت به CPRوبا نسبت 15:2 به مدت 2 دقیقه صورت می¬گیرد ودر صورت نیاز شوکهای بعدی با همان مقدار ذکر شده داده می¬شود.بعداز شوک اول يا دوم از آدرنالین با دوز 10mcg/kgهر 5-3 دقیقه می¬توان استفاده کرد. *آدرنالین به صورت داخل وریدی ویا استخوانی با دوز 10mcg/kgدر درمان آسیستول وPEAتکرار آن هر 5-3 دقیقه استفاده می¬شود. در صورت عدم دسترسی وریدی ویا داخل استخوانی آدرنالین با دوز 100mcg/kgاز طریق لوله تراشه( ETT) تجویز می¬شود. *هیپرونتیله کردن در حین ایست قلبی بسیار مضر می باشد ،حجم جاری ایده¬ال در کودکان به گونه¬ای است که قفسه سینه به خوبی بالا آمده و متسع شود.تعداد تهویه دریک دقیقه در کودکان با لوله داخل تراشه 12-10 بار می¬باشد. *در کودکان نیز مانند بزرگسالان استفاده کاهش دمای بدن به اندازه 34-32 درجه سانتیگراد در خلال 24-12 ساعت اول بعد از برگشت جریان خون ونبض می¬تواند موجب بهبود پیامدهای مغزی در کودک کمایی پس از احیاء شود. 5- تغییرات در احیاء نوزاد تازه متولد شده(New born): *برای جلوگیری از اتلاف دمای بدن نوزادان نارس باید در کاورهای پلاستیکی مخصوص (food grade plastic) پیش از آنکه نوزاد خشک شود پوشیده شده وسپس زیر دستگاه گرم کننده گذاشته شود. *ساکشن مکونیوم از دهان وبینی نوزاد قبل از تولد کامل ودر خلال زایمان مفید نبوده ودیگر توصیه نمی¬شود. *نسبت ماساژ قلبی به تهویه در نوزادان تازه متولد شده3:1 می¬باشد.تهویه این نوزادان به صورت 5 تنفس اولیه با فشار 30 سانتیمتر آب برای کمک به اتساع ریه ها صورت گرفته و در ادامه به همراه ماساژ قلبی وبا میزان 20-12 بار در دقیقه داده می¬شود. *تزریق آدرنالین به صورت داخل تراشه¬ای در این نوزادان به علت عدم تأثیر آن دیگر توصیه نمی¬¬شود. *احیاء استاندارد در اتاق زایمان باید با اکسیژن 100% انجام شود،اگرچه غلظتهای پایینتر نیز مورد قبول است ولی نباید در نوزادان نارس در طولانی مدت از اکسیژن با غلظت بالا استفاده کرد. ملاحظاتی که در الگوریتمهای اشکال مختلف ایست قلبی مورد توجه است عبارتند از: •مداخله اولویت دار حین ایست قلبی اقدامات BLSاست •ممکن است برقراری راه هوایی پیشرفته یک الویت مهم و اصلی نباشد •فرد احیاگر باید به گونه¬ای عمل نماید که زمان قطع ماساژ برای چک کردن ریتم –دادن شوک-گذاشتن راه هوایی پیشرفته یا رگ گرفتن به حداقل برسد •تجویز دارو از راه داخل وریدی یا داخل استخوانی نسبت به راه داخل لوله تراشه اولویت دارد. نتیجه¬گیری و بحث: تغییرات اعمال شده در احیاء قلبی- ریوی بیانگر آن است که در پروتکلهای جدید تأکید بر انجام ماساژ قلبی با کیفیت بالا در تمامی قربانیان و در تمامی سنین به شدت توصیه می¬شود.انجام ماساژ قلبی با عمق وتعداد مناسب،اجازه برگشت قفسه سینه به حالت اول در هنگام ماساژ وکاهش توقف در ماساژ قلبی برای چک کردن نبض ویا ریتم بیماران از معیارهای احیاء با کیفیت در نظر گرفته می¬شود.اهمیت برقراری جریان خون در احیاء بزرگسالان در این تغییرات به اندازه¬ای مورد تأکید می¬باشد که پروتکلهای احیاء از برقراری ABCبه سمت CABتغییر کرده است.تاکید زیاد بر رعایت توالی زنجیره بقاء و بخصوص انجام دفیبریلاسیون سریع وبه موقع در ریتمهای قابل شوک دادن بسیار مورد توجه قرار گرفته است. در نهایت فاکتورهای زیادی بر میزان بقاء بیماران بعد از احیاء قلبی –ریوی تأثیردارند،اما آنچه که مسلم است دسترسی سریع به بیمار،انجام احیاء با کیفیت بالا،دفیبریلاسیون به موقع وسریع و انجام حمایتهای پیشرفته حیات که بر اساس تحقیقات و عمل بر اساس شواهد انجام گیرد نقش مهمی در بهبود پیامدهای ناشی از احیاء و میزان بقاء بیماران دارد.اگرچه نباید اهمیت آموزش عمومی به افراد جامعه در زمینه شناسایی ایست قلبی وانجام سریع احیاء توسط شاهدان و همچنین برنامه های دسترسی عمومی به دفیبریلاتور(PAD) که نقش بسزایی در افزایش میزان بقاء بیماران دارند نادیده گرفته شود.بنابراین مسئولان ومدیران بهداشتی- درمانی کشور باید توجه زیادی به امر مدیریت واستاندارد سازی در زمینه احیاء قلبی- ریوی بیماران چه در خارج و چه در داخل بیمارستان داشته باشند.